久留米市のタイヤ返礼品は別ページにてご確認頂けます。
詳細は福岡県久留米市ブリヂストンタイヤ一覧をご覧ください。

福岡県久留米市 寄付申込みフォーム ページトップへ

  1. 寄付情報登録
  2. 送信確認
  3. 送信完了
このフォームから福岡県久留米市への寄附をお申込みいただけます。 * は入力必須の項目です。

申込者情報

氏名
ふりがな
メールアドレス
半角英数字と半角.-_@のみ使用可能です
郵便番号
都道府県
市区町村
番地
マンション名
電話番号

 申請者と返礼品の送り先住所が異なる場合はチェックを入れ別途送付先を入力してください。

ワンストップ特例制度
確定申告が不要になる
「ふるさと納税ワンストップ特例制度」とは?
ふるさと納税ワンストップ特例制度
ふるさと納税ワンストップ特例制度とは、2015年4月1日以降、下記のすべての条件に該当する方の確定申告が不要となる制度です。
  • 元々確定申告をする必要がない方
  • ふるさと納税の納付先が5自治体までの方(寄附の回数ではなく自治体数になります)
確定申告が不要となる仕組みについては寄附を行う際「ふるさと納税ワンストップ特例制度を利用する」にチェックを入れて申請を行う必要があります
不要となる仕組みについては寄附を受ける側の自治体から寄附者が住む自治体へ通達が行われ、自動的に減税が受けられるようにしてくれる制度となります

寄附情報

1万円以上のご寄付をいただいた方へ、久留米市からの感謝の意を込めて「オリジナル記念品」を贈呈します。
お得で便利なポイント制です。
寄付金額に応じてポイントが付与されます。
1万円ごとに5ポイント付与されます。
寄付する度にポイントが付与されます。
ポイントの範囲内でしたら、何個でも記念品を選ぶことができます。
余ったポイントは、寄付した日の翌年度末日まで使用可能です。
例)30,000円を寄付した場合、15ポイントが付与されます。
  15ポイントの記念品を1点、あるいは5ポイントの記念品を3点、お選びいただけます。

寄附金額
寄附金の希望使い道
寄附の納入方法



使い道備考
【クレジットカード(Yahoo!公金支払い)での納付】
Yahoo!公金支払いについてはYahoo!公金支払い(外部サイト)ご確認下さい。
【払込取扱票での納付】
郵便局(ゆうちょ銀行)専用の振込用紙を郵送します。振込手数料はかかりません。
【納付書での納付】
指定金融機関の納付書を郵送します。振込手数料はかかりません。
【銀行振込での納付】
ご登録されたメールアドレスに振込先の口座番号を送付します。振込手数料は、ご本人様負担となります。
【現金書留での納付】
久留米市総務部総務課まで郵送をお願いします。郵送料はご本人様負担となります。

返礼品情報

ブリヂストンタイヤと一般返礼品の同時申請はできません。
郵便振替にてお納めいただいた場合は、ご入金いただいてから1ヶ月以内に寄附金受領証明書を発送いたします。


返礼品

ブリヂストンタイヤをご希望の際はタイヤ銘柄・サイズの選択、及び必要事項を入力してください。

ブリヂストンタイヤ 銘柄を選択

ブリヂストンタイヤ以外をご希望の際は産品の応じた必要事項を入力してください。

返礼品(1)
お届け先を別途指定する
返礼品配送時間帯
以下、選択した返礼品応じて必要事項を入力して下さい。
■J031、J032、N009、N010のいずれかをご選択された方は、必ず入力願います。
【入力例】 サイズ M

服のサイズ
■L001~L032まで、N006、N007、N008のいずれかをご選択された方は、必ず入力願います。
【入力例】 26.5cm 

靴のサイズ
■ゴルフセットを選択した場合

*記念品No86「ゴルフセット」をご選択された方は、シューズサイズ・キャップサイズ・ロフト・フレックスについて必ず選択願います。

シューズサイズ
キャップサイズ
ロフト・フレックス
シューズ 
キャップ 
ロフト・フレックス 
■N001~N005のゴルフボールをご選択された方で、ボールへの名前入れをご希望の方は入力願います。
 ★文字は、漢字・かな・カナ・英字・数字のいずれかになります。
 ★漢字・かな・カナは、10文字まで対応化。英数字は、13文字まで対応化。なお、スペースは1文字分になります。
 ★文字の色は「黒色」となります。
 ★書体は「ゴシック体」となります。
【入力例】久留米 太郎/くるめ たろう/クルメ タロウ/TAROU KURUME

オウンネーム
■ゴルフクラブセットを選択された場合

*ゴルフクラブのいずれかをご選択された方は、該当の項目を必ず選択願います。


●ロフト・フレックス等指定欄

ヘッド/ロフト・フレックス等 No.274 
No.275 
No.276 
No.277 
◆ドライバー
◆フェアウェイウッド
◆ユーティリティ
◆アイアン
■テニスラケットを選択された場合

*記念品No124,125のテニスラケットをご選択された方は、必ずご入力願います。
  なお、テンションは、40~60ポンドの範囲内でご指定ください。

テンション・ステンシル テンション 
ステンシル 
■ブリヂストン自転車を選択された場合

*ブリヂストンサイクル自転車の「防犯登録」は寄付申込者で行いますが、お届け先が異なる場合は、お届け先の方で登録します。
 寄付申込者・お届け先の方以外で、防犯登録を希望される場合は、防犯登録者氏名・住所・電話番号をご入力ください。
【入力例】氏名:久留米太郎(クルメタロウ)、住所:〒830-8520久留米市城南町15-3、電話番号:0942-30-9744

防犯登録必要事項
記念品発送に関する要望など

(注意)B001とB003の生ラーメンセットをご選択の方は、賞味期限が短いため、指定日発送に対応しております。
 入金予定日より2週間後以降の日付指定でお願いします。
※時間帯指定以外にご要望がある場合は、ご入力ください。
  ただし、配達日指定などの内容によってはお受けできない場合もございますので、あらかじめご了承ください。

お礼の品配達に関する要望等

応援メッセージ

久留米市へふるさと納税を通じての応援メッセージなどございましたら御記入ください。
久留米市への応援メッセージ

その他

御寄附頂いた方の都道府県名、寄附金の額については、市ホームページ等に掲載させていただきますので御了解ください。
なお、これらの項目に加えて、氏名(団体名)、住所(市町村まで)の公表を希望されるかどうか等をお伺いします。
HPへの寄附者名および寄附金額の掲載
年代
久留米市 にふるさと納税をされようと思った理由
ふるさと納税をどこで知りましたか?
備考